保險公司：“病情不夠嚴重”拒絕理賠

3歲男童確診罕見疾病，急需救治，其母親投保的保險公司卻以“病情不夠嚴重”拒絕理賠。是合同條款“暗藏玄機”，還是理賠標準“模糊不清”？5月16日，張灣區(qū)法院近日審結(jié)了這起人身保險合同糾紛案件。

2021年3月，王女士為剛出生的兒子凱凱投保了一份“少兒兩全保險”，其中附加少兒重大疾病保險，每年3月8日交費，交費期間10年，保險期間30年，保險金額15萬元。

2024年3月，凱凱因“咳嗽5天、喘息1天”前往醫(yī)院就診，肝功能檢測異常。后通過基因檢測，發(fā)現(xiàn)與肝豆狀核變性臨床表現(xiàn)相關(guān)的罕見變異，醫(yī)院確診為肝豆狀核變性。

2024年9月，王女士向保險公司申請理賠。保險公司認為，根據(jù)保險條款重大疾病的范圍約定，肝豆狀核變性必須同時符合5個條件，臨床表現(xiàn)同時包括進行性加劇的肢體震顫、肌強直、吞咽及發(fā)音困難和精神異常；角膜色素環(huán)；血清銅和血清銅藍蛋白同時降低，或尿銅增加；食管靜脈曲張；腹水。而凱凱的病情僅符合其中一個條件，未達到合同條款約定的保險責(zé)任，不夠嚴重，拒絕理賠。

凱凱的父母向法院提起訴訟

法院審理認為，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)確診凱凱患有肝豆狀核變性，需長期依賴藥物治療，符合普通人通常理解的“重大疾病”。保險公司在已將肝豆狀核變性作為保險責(zé)任范圍的前提下，又通過釋義對理賠范圍進行限定，有損被保險人積極接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。此外，保險公司未針對這一限定履行提示及明確說明義務(wù)，故該釋義條款不產(chǎn)生效力。

因此，法院判決保險公司在重大疾病保險限額范圍內(nèi)，賠付保險金15萬元。

判決后，保險公司主動向凱凱母親賠付了全部保險金。

承辦法官提醒，購買保險的目的在于防范未知風(fēng)險，而保險合同一般為格式條款，即由保險公司預(yù)先擬定，通常不會更改合同條款。因此投保人應(yīng)審慎選擇險種，務(wù)必要仔細審查合同內(nèi)容，對于減輕或者免除保險責(zé)任的條款更應(yīng)認真審核，防止產(chǎn)生誤解。

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